Laporan Pendahuluan Hiperbilirubin

Konsep Hiperbilirubinemia

1.    Definisi

Hiperbilirubinemia adalah suatu keadaan dimana konsentrasi serum bilirubin dalam darah berlebihan yang disebabkan karena kelainan bawaan sehingga menimbulkan efek patologis pada neonatus ditandai joudince pada sclera mata, kulit, membrane mukosa dan cairan tubuh  (Dorothy R. Marlon, 1998; Adi Smith, G, 1988; Suzanne C. Smeltzer, 2002)

Hiperbilirubinemia  adalah  ikterus dengan  konsentrasi  bilirubin  serum  yang menjurus  ke  arah  terjadinya  kern  ikterus  atau  ensefalopati bilirubin  bila  kadar bilirubin   tidak   dikendalikan (Mansjoer, 2008).

Hiperbilirubinemia   fisiologis yang memerlukan terapi sinar, tetap  tergolong  non  patologis  sehingga  disebut “Excess Physiological  Jaundice”. Digolongkan  sebagai  hiperbilirubinemia  patologis (Non Physiological  Jaundice)  apabila  kadar  serum  bilirubin  terhadap  usia neonates >95% menurut Normogram Bhutani (Etika et al, 2006). 

Ikterus pada bayi atau yang dikenal dengan istilah ikterus neonatarum adalah keadaan klinis pada bayi yang ditandai oleh pewarnaan ikterus pada kulit dan sklera  akibat akumulasi bilirubin tak terkonjugasi   yang  berlebih (Sukadi, 2008). Pada orang dewasa,  ikterus akan tampak apabila serum bilirubin >2 mg/dl (>17μmol/L) sedangkan pada neonatus baru tampak apabila serum bilirubin >5mg/dl (86μmol/L) (Etika et al, 2006). Ikterus lebih mengacu pada gambaran klinis berupa pewaranaan kuning pada  kulit, sedangkan hiperbilirubinemia lebih mengacu pada gambaran kadar bilirubin serum total.

2.    Metabolisme Bilirubin

Segera setelah lahir bayi harus mengkonjugasi bilirubin (merubah Bilirubin yang larut dalam lemak menjadi bilirubin yang mudah larut dalam air) di dalam hati. Frekuensi dan jumlah konjugasi tergantung dari besarnya hemolisis dan kematangan hati, serta jumlah tempat ikatan albumin (albumin binding site). Pada bayi yang normal dan sehat serta cukup bulan, hatinya sudah matang dan menghasilkan Enzim Glukoronil Transferase yang memadai sehingga serum bilirubin tidak mencapai tingkat patologis.

  

3.    Klasifikasi

a.      Ikterus Fisiologis

Ikterus fisiologis adalah ikterus yang timbul pada hari kedua dan hari ketiga serta tidak mempunyai dasar patologi atau tidak mempunyai potensi menjadi karena ikterus. Adapun tanda-tandanya sebagai berikut :

1)      Tidak tampak pada 24 jam pertama

2)      Meningkat perlahan dan mencapai puncaknya pada hari ketiga atau keempat

3)      Puncak bilirubin total kurang dari 13 mg/dl

4)      Uji laboratorium menunjukkan dominasi kadar bilirubin tak terkonjugasi

5)      Tidak terlihat seletah 10 hari

6)      Tidak terbukti mempunyai hubungan dengan keadaan patologis.

b.    Ikterus Patologis

Ikterus patologis adalah ikterus yang mempunyai dasar patologis atau kadar bilirubin mencapai suatu nilai yang disebut hiperbilirubinemia. Adapun tanda-tandanya sebagai berikut :

1)    Ikterus terlihat selama 24 jam pertama

2)    Dapat meningkat dengan cepat >5 mg/dl/24 jam

3)    Bilirubin total lebih dari 13 mg/dl

4)    Jumlah bilirubin terkonjugasi lebih besar

5)    Ikterus yang terlihat menetap setepah satu minggu

c.      Penggolongan Hiperbilirubinemia Berdasarkan Waktu Terjadinya Ikterus

Ikterus yang timbul pada 24 jam pertama	Penyebab : -     Inkomptabilitas darah Rh, ABO atau golongan lain -     Infeksi Intra Uterin (Virus, Toksoplasma, Siphilis dan kadang-kadang Bakteri) -     Kadang-kadang oleh Defisiensi Enzim G6PD Pemeriksaan yang perlu dilakukan : -     Kadar Bilirubin Serum berkala -     Darah tepi lengkap -     Golongan darah ibu dan bayi -     Test Coombs -     Pemeriksaan skrining defisiensi G6PD, biakan darah atau biopsi Hepar bila perlu.
Ikterus yang timbul 24 - 72 jam sesudah lahir	Penyebab : -     Biasanya Ikterus fisiologis -     Masih ada kemungkinan inkompatibilitas darah ABO atau Rh, atau golongan lain. Hal ini diduga kalau kenaikan kadar Bilirubin cepat misalnya melebihi 5mg% per 24 jam -     Defisiensi Enzim G6PD atau Enzim Eritrosit lain juga masih mungkin Polisetimia -     Hemolisis perdarahan tertutup (pendarahan subaponeurosis, pendarahan Hepar, sub kapsula dll). Bila keadaan bayi baik dan peningkatannya cepat maka pemeriksaan yang perlu dilakukan : -     Pemeriksaan darah tep -     Pemeriksaan darah Bilirubin berkala -     Pemeriksaan skrining Enzim G6PD -     Pemeriksaan lain bila perlu
Ikterus yang timbul sesudah 72 jam pertama sampai akhir minggu pertama	Peyebab : -     Sepsis -     Dehidrasi dan Asidosis -     Defisiensi Enzim G6PD -     Pengaruh obat-obat -     Sindroma Criggler-Najjar, Sindroma Gilbert
Ikterus yang timbul pada akhir minggu pertama dan selanjutnya	Penyebab : -     Karena ikterus obstruktif -     Hipotiroidisme -     Breast milk Jaundice -     Infeksi -     Hepatitis Neonatal -     Galaktosemia Pemeriksaan laboratorium yang perlu dilakukan -     Pemeriksaan Bilirubin berkala -     Pemeriksaan darah tepi -     Skrining Enzim G6PD -     Biakan darah, biopsi Hepar bila ada indikasi

d.     Derajat Ikterus Neonatus menurut Kremer

Ikterus dapat memiliki komplikasi bila tidak ditangani dengan baik, dapat terjadi kern ikterus. Kern Ikterus meruakan kerusakan otak akibat perlangketan bilirubin indirek pada otak. Pada kern ikterus gejala klinik pada permulaan tidak jelas seperti bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak menentu (involuntary movements), kejang tonus otot meninggi, leher kaku, dan akhirnya opistotonus.

4.    Etiologi dan Faktor Risiko

a.      Peningkatan Produksi

-     Hemolisis, misal pada Inkompatibilitas yang terjadi bila terdapat ketidaksesuaian golongan darah dan anak pada penggolongan Rhesus dan ABO

-     Pendarahan tertutup misalnya pada trauma kelahiran

-     Ikatan Bilirubin dengan protein terganggu seperti gangguan metabolik yang terdapat pada bayi Hipoksia atau Asidosis

-     Defisiensi G6PD (Glukosa 6 Phospat Dehidrogenase)

-     Ikterus ASI yang disebabkan oleh dikeluarkannya pregnan 3 (alfa), 20 (beta), diol (steroid)

-     Kurangnya Enzim Glukoronil Transeferase, sehingga kadar Bilirubin Indirek meningkat misalnya pada berat badan lahir rendah

-     Kelainan kongenital (Rotor Sindrome) dan Dubin Hiperbilirubinemia.

b.     Gangguan Transportasi

Gangguan transportasi akibat penurunan kapasitas pengangkutan misalnya pada Hipoalbuminemia atau karena pengaruh obat-obat tertentu misalnya Sulfadiasine.

c.      Gangguan Fungsi Hati

Gangguan fungsi hati disebabkan oleh beberapa mikroorganisme atau toksin yang dapat langsung merusak sel hati dan darah merah seperti infeksi Toksoplasmosis, Siphilis.

d.     Gangguan ekskresi yang terjadi intra atau ekstra Hepatik

e.      Peningkatan sirkulasi Enterohepatik misalnya pada Ileus Obstruktif

(Hassan et al.2005)

5.    Manifestasi Klinis

Bayi baru lahir (neonatus) tampak kuning apabila kadar bilirubin serumnya kurang lebih 6 mg/dl (Mansjoer at al, 2007). Ikterus sebagai akibat penimbunan bilirubin indirek pada kulit mempunyai kecenderungan menimbulkan warna kuning muda atau jingga. Sedangkan ikterus obstruksi (bilirubin direk) memperlihatkan warna kuning-kehijauan atau kuning kotor. Perbedaan ini hanya dapat ditemukan pada ikterus yang berat (Nelson, 2007).

Gambaran klinis ikterus “Fisiologis”	-     Tampak pada hari 3,4 -     Bayi tampak sehat (normal) -     Kadar bilirubin total <12mg% -     Menghilang paling lambat 10-14 hari -     Tak ada faktor resiko -     Penyebab: proses fisiologis(berlangsung dalam kondisi fisiologis) (Sarwono et al, 1994)
Gambaran klinik ikterus “Patologis”	-     Timbul pada umur <36 jam -     Cepat berkembang -     Bisa disertai anemia -     Menghilang lebih dari 2 minggu -     Penyebab : proses patologis (Sarwono et al, 1994)

Tanda dan gejala pada penderita hiperbilirubin adalah sebagai berikut:

a.      Tampak ikterus pada sklera, kuku atau kulit dan membran mukosa

b.      Jaundice yang tampak dalam 24 jam pertama disebabkan oleh penyakit hemolitik pada bayi baru lahir, sepsis, atau ibu dengan diabetik atau infeksi

c.      Jaundice yang tampak pada hari ke dua atau hari ke tiga, dan mencapai puncak pada hari ke tiga sampai hari ke empat dan menurun pada hari ke lima sampai hari ke tujuh yang biasanya merupakan jaundice fisiologis

d.      Ikterus adalah akibat pengendapan bilirubin indirek pada kulit yang cenderung tampak kuning terang atau orange, ikterus pada tipe obstruksi (bilirubin direk) kulit tampak berwarna kuning kehijauan atau keruh. Perbedaan ini hanya dapat dilihat pada ikterus yang berat

e.      Muntah, anoksia, fatigue, warna urin gelap dan warna tinja pucat, seperti dempul

f.       Perut membuncit dan pembesaran pada hati

g.      Pada permulaan tidak jelas, yang tampak mata berputar-putar

h.      Letargi (lemas), kejang, tidak mau menghisap

i.       Dapat tuli, gangguan bicara dan retardasi mental

j.       Bila bayi hidup pada umur lebih lanjut dapat disertai spasme otot, epistotonus, kejang, stenosis yang disertai ketegangan otot

6.    Pathway

Terlampir.

7.    Pemeriksaan Diagnostik

a.      Anamnesis

1)      Riwayat kehamilan dengan komplikasi (obat-obatan, ibu DM, gawat janin, malnutrisi intrauterine, infeksi intranatal)

2)      Riwayat persalinan dengan tindakan/komplikasi

3)      Riwayat ikterus/terapi sinar/transfusi tukar pada bayi sebelumnya

4)      Riwayat inkompatibilitas darah

5)      Riwayat keluarga yang menderita anemia, pembesaran hepar dan limpa (Etika et al, 2006).

b.     Pemeriksaan Fisik

Secara klinis, ikterus pada neonatus dapat dilihat segera setelah lahir atau setelah beberapa hari. Amati ikterus pada siang hari dengan lampu sinar yang cukup. Ikterus akan terlihat lebih jelas dengan sinar lampu dan bisa tidak terlihat dengan penerangan yang kurang, terutama pada neonatus yang berkulit gelap. Penilaian ikterus akan lebih sulit lagi apabila penderita sedang mendapatkan terapi sinar (Etika et al, 2006).

Salah satu cara memeriksa derajat kuning pada neonatus secara klinis, mudah dan sederhana adalah dengan penilaian menurut Kramer (1969). Caranya dengan jari telunjuk ditekankan pada tempat-tempat yang tulangnya menonjol seperti tulang hidung, dada, lutut dan lain-lain. Tempat yang ditekan akan tampak pucat atau kuning. Penilaian kadar bilirubin pada masing-masing tempat tersebut disesuaikan dengan tabel yang telah diperkirakan kadar bilirubinnya (Mansjoer et al, 2007).

c.      Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan serum bilirubin (direk dan indirek) harus dilakukan pada neonates yang mengalami ikterus. Terutama pada bayi yang tampak sakit atau bayi-bayi yang tergolong resiko tingggi terserang hiperbilirubinemia berat. Pemeriksaan tambahan yang sering dilakukan untuk evaluasi menentukan penyebab ikterus antara lain adalah golongan darah dan ‘Coombs test’, darah lengkap dan hapusan darah, hitung retikulosit, skrining G6PD dan bilirubin direk. Pemeriksaan serum bilirubin total harus diulang setiap 4-24 jam tergantung usia bayi dan tingginya kadar bilirubin. Kadar serum albumin juga harus diukur untuk menentukan pilihan terapi sinar atau transfusi tukar(Etika et al, 2006).

1)      Bilirubin Serum

Pemeriksaan bilirubin serum merupakan baku emas penegakan diagnosis ikterus neonatorum serta untuk menentukan perlunya intervensi lebih lanjut. Beberapa hal yang perlu dipertimbangkan dalam pelaksanaan pemeriksaan serum bilirubin adalah tindakan ini merupakan tindakan invasif yang dianggap dapat meningkatkan  morbiditas neonatus. Umumnya yang diperiksa adalah bilirubin total. Sampel serum harus dilindungi dari cahaya (dengan aluminium foil). Beberapa senter menyarankan pemeriksaan bilirubin direk, bila kadar bilirubin total > 20 mg/dL atau usia bayi > 2 minggu.

2)      Pemeriksaan Bilirubin Bebas dan CO

Bilirubin bebas secara difusi dapat melewati sawar darah otak. Hal ini menerangkan mengapa ensefalopati bilirubin dapat terjadi pada konsentrasi bilirubin serum yang rendah. Beberapa metode digunakan untuk mencoba mengukur kadar bilirubin bebas. Salah satunya dengan metode oksidase-peroksidase. Prinsip cara ini berdasarkan kecepatan reaksi oksidasi peroksidasi terhadap bilirubin. Bilirubin menjadi substansi tidak berwarna. Dengan pendekatan bilirubin bebas, tata laksana ikterus neonatorum akan lebih terarah.

Seperti telah diketahui bahwa pada pemecahan heme dihasilkan bilirubin dan gas CO dalam jumlah yang ekuivalen. Berdasarkan hal ini, maka pengukuran konsentrasi CO yang dikeluarkan melalui pernapasan dapat digunakan sebagai indeks produksi bilirubin.

Perkiraan Klinis Tingkat Keparahan Ikterus :

Usia	Kuning terlihat pada	Tingkat keparahan ikterus
Hari 1 Hari 2 Hari 3	Bagian tubuh manapun Tengan dan tungkai * Tangan dan kaki	Berat

Bila kuning terlihat pada bagian tubuh manapun pada hari pertama dan terlihat pada lengan, tungkai, tangan dan kaki pada hari kedua, maka digolongkan sebagai ikterus sangat berat dan memerlukan terapi sinar secepatnya. Tidak perlu menunggu hasil pemeriksaan kadar bilirubin serum untuk memulai terapi sinar.

3)     Darah Rutin

Pemeriksaan darah dilakukan unutk mengetahui adanya suatu anemia dan juga keadaan infeksi.

4)     Urin

Pemeriksaan urin digunakan untuk mengetahui adanya bilirubin dalam urin. Tes yang sederhana yang dapat kita lakukan adalah melihat warna urin dan melihat apakah terdapat bilirubin di dalam urin atau tidak.

5)     Tes Serologi Hepatitis Virus

IgM hepatitis A adalah pemeriksaan diagnostik untuk hepatitis A akut. Sementara itu, hepatiti B akut ditandai oleh adanya HBSAg dan deteksi DNA hepatitis B.

6)    Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan pencitraan sangat berharga ubtuk mendiagnosis penyakit infiltratif dan kolestatik. USG abdomen, CT Scan, MRI sering bisa menemukan metastasis dan penyakit fokal pada hati.

-     Pemeriksaan Radiology

Diperlukan untuk melihat adanya metastasis di paru atau peningkatan diafragma kanan pada pembesaran hati, seperti abses hati atau hepatoma.

-     Ultrasonografi

Digunakan untuk membedakan antara kolestatis intra  hepatic dengan ekstra hepatic.

-     Biopsy Hati

Digunakan untuk memastikan diagnosa terutama pada kasus yang sukar seperti untuk membedakan obstruksi ekstra hepatic dengan intra hepatic selain itu juga untuk memastikan keadaan seperti hepatitis, serosis hati, hepatoma.

8.    Penatalaksanaan

Pada dasarnya, pengendalian bilirubin adalah seperti berikut:

a.      Stimulasi proses konjugasi bilirubin menggunakan fenobarbital.

Obat ini kerjanya lambat, sehingga hanya bermanfaat apabila kadar bilirubinnya rendah dan ikterus yang terjadi bukan disebabkan oleh proses hemolitik. Obat ini sudah jarang dipakai lagi.

b.      Menambahkan bahan yang kurang pada proses metabolisme bilirubin

Proses metabolisme bilirubin misalnya menambahkan glukosa pada hipoglikemi atau menambahkan albumin untuk memperbaiki transportasi bilirubin). Penambahan albumin bisa dilakukan tanpa hipoalbuminemia. Penambahan albumin juga dapat mempermudah proses ekstraksi bilirubin jaringan ke dalam plasma. Hal ini menyebabkan kadar bilirubin plasma meningkat, tetapi tidak berbahaya karena bilirubin tersebut ada dalam ikatan dengan albumin. Albumin diberikan dengan dosis tidak melebihi 1g/kgBB, sebelum maupun sesudah terapi tukar.

c.      Mengurangi peredaran enterohepatik dengan pemberian makanan oral dini

d.      Memberi terapi sinar hingga bilirubin diubah menjadi isomer foto yang tidak toksik dan mudah dikeluarkan dari tubuh karena mudah larut dalam air.

e.      Mengeluarkan bilirubin secara mekanik melalui transfusi tukar

Indikasi : -        Titer anti Rh lebih dari 1 : 16 pada ibu -        Penyakit Hemolisis berat pada bayi baru lahir -        Penyakit Hemolisis pada bayi saat lahir perdarahan atau 24 jam pertama -        Tes Coombs Positif -        Kadar Bilirubin Direk lebih besar 3,5 mg/dl pada minggu pertama -        Serum Bilirubin Indirek lebih dari 20 mg/dl pada 48 jam pertama -        Hemoglobin kurang dari 12 gr/dl -        Bayi dengan Hidrops saat lahir -       Bayi pada resiko terjadi Kern Ikterus Tujuan : -        Mengatasi Anemia sel darah merah yang tidak Suseptible (rentan) terhadap sel darah merah terhadap Antibodi Maternal -        Menghilangkan sel darah merah untuk yang Tersensitisasi (kepekaan) -        Menghilangkan Serum Bilirubin -        Meningkatkan Albumin bebas Bilirubin dan meningkatkan keterikatan dengan Bilirubin -        Pada Rh Inkomptabiliti diperlukan transfusi darah golongan O segera (kurang dari 2 hari), Rh negatif whole blood. Darah yang dipilih tidak mengandung antigen A dan antigen B yang pendek. setiap 4 - 8 jam kadar Bilirubin harus dicek. Hemoglobin harus diperiksa setiap hari sampai stabil

f.       Menghambat   produksi   bilirubin

Metalloprotoporfirin merupakan kompetitor inhibitif terhadap heme oksigenase. Hal ini masih dalam penelitian dan belum digunakan secara rutin.

g.      Menghambat   hemolisis

Immunoglobulin   dosis   tinggi   secara   intravena (500-1000 mg/Kg  IV>2)  sampai  2  hingga  4  jam  telah  digunakan  untuk  mengurangi  level bilirubin  pada  janin  dengan  penyakit  hemolitik  isoimun.  Mekanismenya  belum diketahui  tetapi  secara  teori  immunoglobulin  menempati  sel  Fc  reseptor  pada  sel retikuloendotel  dengan  demikian  dapat  mencegah  lisisnya  sel  darah  merah  yang dilapisi oleh antibody (Cloherty et al, 2008).

h.      Fototherapi

Fototerapi dapat digunakan sendiri atau dikombinasi dengan
Transfusi Pengganti untuk menurunkan Bilirubin. Memaparkan neonatus pada
cahaya dengan intensitas yang tinggi (a bound of fluorencent light bulbs or
bulbs in the blue-light spectrum) akan menurunkan Bilirubin dalam kulit.

Fototherapi menurunkan kadar Bilirubin dengan cara memfasilitasi eksresi
Biliar Bilirubin tak terkonjugasi. Hal ini terjadi jika cahaya yang diabsorsi
jaringan mengubah Bilirubin tak terkonjugasi menjadi dua isomer yang
disebut Fotobilirubin. Fotobilirubin bergerak dari jaringan ke pembuluh darah
melalui mekanisme difusi. Di dalam darah Fotobilirubin berikatan dengan
Albumin dan dikirim ke Hati. Fotobilirubin kemudian bergerak ke Empedu dan
diekskresi ke dalam Deodenum untuk dibuang bersama feses tanpa proses
konjugasi oleh Hati (Avery dan Taeusch, 1984).

Hasil Fotodegradasi terbentuk ketika sinar mengoksidasi Bilirubin dapat dikeluarkan melalui urine. Fototherapi mempunyai peranan dalam pencegahan peningkatan kadar Bilirubin, tetapi tidak dapat mengubah penyebab kekuningan dan hemolisis yang dapat menyebabkan Anemia.

Secara umum Fototherapi harus diberikan pada kadar Bilirubin Indirek 4 -5 mg/dl. Neonatus yang sakit dengan berat badan kurang dari 1000 gramharus di Fototherapi dengan konsentrasi Bilirubun 5 mg/dl. Beberapa
ilmuan mengarahkan untuk memberikan Fototherapi Propilaksis pada 24 jam
pertama pada Bayi Resiko Tinggi dan Berat Badan Lahir Rendah.

Terapi sinar pada ikterus bayi baru lahir yang di rawat di rumah sakit. Dalam perawatan bayi dengan terapi sinar,yang perlu diperhatikan sebagai berikut :

1)      Diusahakan  bagian  tubuh  bayi  yang  terkena  sinar  dapat  seluas  mungkin  dengan membuka pakaian bayi

2)      Kedua mata dan kemaluan harus ditutup dengan penutup yang dapat memantulkan cahaya agar tidak membahayakan retina mata dan sel reproduksi bayi

3)      Bayi diletakkan 8 inci di bawah sinar lampu. Jarak ini dianggap jarak yang terbaik untuk mendapatkan energi yang optimal

4)      Posisi bayi  sebaiknya  diubah-ubah  setiap  18  jam  agar  bagian  tubuh  bayi  yang terkena cahaya dapat menyeluruh

5)      Suhu bayi diukur secara berkala setiap 4-6 jam.

6)      Kadar bilirubin bayi diukur sekurang - kurangnya tiap 24 jam

7)      Hemoglobin harus diperiksa secara berkala terutama pada bayi dengan hemolisis.

9.    Komplikasi

Keadaan hiperbilirubin yang tidak teratasi akan menyebabkan memperburuk keadaan, dan menyebabkan komplikasi;

a.      Bilirubin enchepalopathy (komplikasi serius)

b.      Kern ikterus

Kern ikterus merupakan  kerusakan  otak  akibat  perlengketan  bilirubin indirek  pada  otak.  Pada  kern ikterus,  gejala  klinis  pada  permulaan tidak  jelas  antara lain: bayi tidak mau menghisap, letargi, mata berputar-putar, gerakan tidak menentu, kejang tonus otot meninggi, leher kaku dan akhirnya opistotonus. Bayi  yang selamat biasanya  menderita  gejala  sisa  berupa paralysis serebral  dengan  atetosis,  gangguan pendengaran, paralysis sebagian otot mata dan dysplasia dentalis.